Santo Domingo, R.D. – El Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) aprobó una resolución que modificará el modelo de pago por afiliado, pasando de una cápita plana a una cápita diferenciada por sexo y edad, con vigencia a partir de mayo de 2026.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales analizó el gasto médico de 2024, lo dividió por grupos etarios y halló diferencias significativas que motivaron el ajuste para corregir distorsiones en la composición de carteras de las ARS.
“El componente de salud entró en pleno vigor en 2007” y hasta ahora funcionaba con un sistema de pago por cabeza sin diferenciación. La nueva cápita diferenciada busca nivelar la distribución de recursos sin aumentar las aportaciones de trabajadores ni empleadores.
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4.9 millones de afiliados
El sistema contributivo tiene 4.9 millones de afiliados; cerca del 47% está en ARS afiliadas a Adars, con una edad promedio del régimen contributivo de 31.04 años (datos a marzo de 2025). Mientras algunas ARS registran una edad promedio de 24.35 años.
La Superintendencia también identificó desbalances por sexo; el índice promedio de masculinidad es de 99 hombres por cada 100 mujeres, pero hay ARS con 155 hombres por cada 100 mujeres, lo que según Adars contraviene el principio de no selección de riesgos.
La redistribución interna se hará sobre el 90% de la cápita actual (el restante 10% corresponde al tope administrativo y se entregará sin diferenciación). La cápita actual citada fue de 1,887.54 pesos, según la explicación ofrecida.
Los grupos etarios considerados son: 0 años; 1–5; 6–11; 12–14; 15–18; 19–29; 30–49; 50–64; y 65 años o más. Tomando en cuenta variaciones en el gasto por ciclo de vida y por sexo.
Argumentos de Adars sobre equidad y sostenibilidad
Adars defendió la medida como una corrección de inequidades que permitía prácticas de captación de afiliados jóvenes por parte de algunas ARS y como una acción necesaria para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud.
Se señaló que las aportaciones confluyen en la cuenta del cuidado de la salud, que mueve alrededor de 98 mil millones de pesos anuales. Y que la cápita diferenciada implica solo una redistribución interna de esos recursos.
Adars afirmó que existen obligaciones regulatorias previas, como el requisito de cartera que obliga a las ARS a tener al menos un 5% de personas mayores de 60 años. Y un 20% de mujeres entre 15 y 44 años al corte de junio y diciembre.
También se explicó que la competitividad entre ARS debe centrarse en la red de prestadores, promoción y atención al cliente, y no en la selección de afiliados por riesgo o edad.
Las críticas sobre supuestas políticas de selección se reconocen como posibles y como parte de una falla de mercado que, según Adars, requiere intervención regulatoria para corregir incentivos que privilegian la captación de poblaciones jóvenes.
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La resolución mencionada (número 624.02) no solo aprueba la cápita diferenciada, sino que también amplía el catálogo de prestaciones con 40 nuevos medicamentos, incrementa el pago en consultas ambulatorias y añade cobertura para ciertos tratamientos.
Adimars presenta recurso contencioso administrativo
Adimars presentó un recurso contencioso administrativo contra la resolución en su totalidad. Adars informó que participó en el proceso y que una solicitud de medida cautelar quedó en estado de fallo recientemente, con decisión esperada en próximos días.
Adars consideró que estos asuntos técnicos deberían permanecer en los órganos especializados del sistema, que según su argumento cuentan con la base técnica y legal —citando los artículos 148 y 169 de la ley de seguridad social— para establecer cápitas diferenciadas.
Para Adars, la medida recoge prácticas internacionales y busca asegurar la sostenibilidad del sistema de seguridad social para los afiliados actuales y futuros.